Zorgprogramma Astma en COPD

Inleiding

Longen zijn levensnoodzakelijke organen. Ziekte van deze organen heeft verstrekkende gevolgen. Niet alleen de mens met zieke longen ondervindt de gevolgen, ook zijn omgeving en de samenleving. In 2020 zullen naar verwachting 68 miljoen mensen wereldwijd overlijden, waarvan 11,9 miljoen aan de gevolgen van longziekten (COPD 4,7; pneumonie 2,5; tuberculose 2,4; longkanker 2,3).

De behandeling van een longziekte is gericht op het verminderen van de gevolgen van de ziekte en een verbetering van de kwaliteit van leven. Samenwerking tussen alle betrokken hulpverleners is daarbij van essentieel belang.

Een zorgketen is een samenwerkingsverband tussen zorgverleners/zorginstellingen, die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren. Ze voeren in een cliëntentraject chronologisch of parallel handelingen uit die gericht zijn op een betere kwaliteit van leven van de cliënt. Geen van de zorgverleners/zorginstellingen kan dat afzonderlijk bereiken.

Doel van het zorgprogramma

Het doel van dit transmuraal verpleegkundig zorgprogramma astma en COPD is het afstemmen, en transparant maken van de activiteiten van de verschillende verpleegkundige disciplines in de regio Midden Holland in de zorg rondom volwassenen en kinderen met astma of COPD. Daarnaast wordt duidelijk welke behandelmodules de deskundigheid van de gespecialiseerd verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten van ZorgBrug vragen. Dit draagt bij aan een optimale kwaliteit van zorg.

Doel voor de cliënt

Het zorgprogramma Astma en COPD beoogt voor cliënt de volgende doelstellingen te realiseren:

De cliënt heeft voldoende zelfmanagementvaardigheden.
De veranderingen in de gezondheidstoestand van de cliënt worden waargenomen en indien nodig wordt actie ondernomen.
De inzet van zorg wordt per keer geanalyseerd en indien nodig aangepast.
De cliënt kent vaardigheden en handelingen die zijn dagelijks leven vergemakkelijken.
De cliënt krijgt de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats.
De cliënt krijgt op alle momenten dezelfde informatie over zijn ziektebeeld en behandeling.

Samenwerking met cliënt

De cliënt met een longziekte is partner in de samenwerking. Hij maakt zoveel mogelijk zijn eigen keuzes en stelt zijn eigen grenzen. Deze cliënt heeft recht op een respectvolle benadering, op volledige informatie, op privacy, ongeacht levensbeschouwing, ras, leeftijd of geslacht.

Het doel van de zorg wordt bepaald door de tevredenheid van de cliënt en de mate van overeenkomst tussen de verwachte en de geboden zorg. De zorg is gericht op de cliënt wiens behoeften centraal staan. Deze zorg stelt de cliënt in staat de kwaliteit van zijn leven te handhaven of zo mogelijk te verbeteren. De zorg ondersteunt de cliënt bij de acceptatie van zijn ziekte.

De cliënt kan professionele zorg verwachten naar de laatste inzichten. Deze zorg is gebaseerd op een deskundige en relevante opleiding en omschreven kwaliteitseisen vanuit de landelijke erkende beroepsgroepen.

Met dit transmuraal zorgprogramma wordt ernaar gestreefd om de cliënten zoveel mogelijk kennis, vaardigheden, zorg en begeleiding te verschaffen zodat zij in staat zijn om hun leven in te richten op een zodanige manier dat zij zo min mogelijk hinder ondervinden van hun ziekte.

Samenwerking met diverse disciplines

De totale zorg voor kinderen en volwassenen met astma of COPD wordt geleverd in samenwerking met medische en paramedische disciplines. De arts stelt de diagnose astma of COPD. Afhankelijk van de ernst van de astma of COPD wordt de medische zorg geleverd door een huisarts of specialist (kinderarts of longarts).

De cliënten in zorg bij de longarts worden afwisselend door de longarts en de longverpleegkundige gezien. De frequentie hangt af van de ernst van de longziekte. Bij de huisarts wordt op dezelfde manier gewerkt. De huisarts/longarts schrijft de medicatie voor en stelt de diagnose. Het stellen van de diagnose is niet eenmalig, want de ernst van de aandoening kan veranderen in de loop der jaren.

Naast de arts en de verpleegkundige zijn ook andere zorgverleners betrokken bij de totale zorg voor een cliënt met astma of COPD. Ook hiervoor geldt dat de individuele vraag van de cliënt leidend is voor de inzet van deze disciplines.

Een cliënt kan naast zijn longziekte nog een andere chronische ziekte hebben. Daarvoor kan hij begeleid worden door één van de andere gespecialiseerde verpleegkundigen. Voor goede zorgverlening is het van belang, dat bij veranderingen in de gezondheidstoestand altijd wordt nagegaan of een andere gespecialiseerd verpleegkundige ingeschakeld moet worden.

Veel voorkomende nevenaandoeningen bij longziekten zijn diabetes mellitus door medicijngebruik, waarvoor de diabetesverpleegkundige of praktijkverpleegkundige ingezet kan worden, of incontinentie door veel hoesten, waarvoor de inzet van de incontinentieverpleegkundige noodzakelijk kan zijn.

Modulen in het zorgprogramma Astma en COPD

Voor het behalen van de doelen kunnen verschillende modules worden ingezet, afhankelijk van de individuele hulpvraag van de cliënt. Binnen het zorgprogramma Astma en COPD zijn de volgende modules uitgewerkt:

· Zelfmanagement voor volwassenen

· Zelfmanagement voor kinderen

· Informatie en instructie; volwassenen

· Het kind met astma of bronchiale hyperreactiviteit

· COPD in de terminale fase

· Persoonlijke verzorging; volwassenen en kind

· Astma thuis en op school

· De klinische cliënt; het kind met astma en/of BHR

· Huisbezoek kinderen

· Kind en leerkracht

· Longrevalidatie

· De klinische cliënt; volwassenen

· Piekstroom meten

· Inhalatie-instructie

· Saneren

· Stoppen met roken: individueel

· Stoppen met roken groepsverband

· Transfer van zorg

· Belafspraak

· Telefonisch consult

· Consultatie door andere disciplines

· Onderhoudstherapie zuurstof thuis

· De puber begeleid naar transitie

· Terugkoppeling naar verwijzer

· Zorg in palliatieve fase COPD

Voor meer informatie over het zorgprogramma Astma en COPD neemt u contact op met .

Voor algemene informatie over onze zorgprogramma's klikt u hier.