Deskundige begeleiding en zorg

Zorg na ontslag uit het ziekenhuis

Wat doen ze?

De transferverpleegkundigen coördineren het geheel rondom de aanvragen voor thuiszorg, kortdurende opname verzorgingshuis en opname in het verpleeghuis het zij kort- of langdurig.
Ze vragen de indicatie voor thuiszorg, kortdurende opname in het verzorgingshuis en opname verpleeghuis aan bij het CIZ. Het CIZ geeft vervolgens de indicatie af. De transferverpleegkundigen organiseren en coördineren de inzet van de geïndiceerde zorg. Ze geven consulten bij complexe patiëntsituaties en verstrekken informatie over thuiszorgproducten en andere welzijnsproducten.
De transferverpleegkundigen zijn het aanspreekpunt voor de patiënten (en familie) die in het ziekenhuis verblijven en wachten op vervolgzorg.
De transferverpleegkundigen werken mee aan de ontwikkeling van goede transmurale zorg (ketenzorg).

Procedure

Op het moment dat medisch het ontslag in zicht komt, inventariseert de afdelingsverpleegkundige samen met de patiënt en/of mantelzorg de thuissituatie en stelt de zorgbehoefte vast. Samen vullen zij het aanvraagformulier transferbureau in. Als er sprake is van opname in het verpleeghuis moet er ook een medisch deel door de behandelend arts ingevuld worden.
Het aanvraagformulier (en zo nodig het medisch deel) moet volledig ingevuld worden en de patiënt of zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger dient deze te ondertekenen. Door ondertekening wordt toestemming gegeven aan het CIZ om bij derden extra informatie op te vragen.
Patiënten mogen voor zowel de thuiszorgorganisatie als de verpleeg- en verzorgingshuizen een voorkeur opgeven. Hier kan echter niet altijd aan voldaan worden.
De transverpleegkundigen nemen de aanvraag in behandeling. Zij plannen een intakegesprek met de patiënt en zo nodig mantelzorg en zorgen er vervolgens voor dat de benodigde zorg geregeld wordt.

Folder

De folder van de gespecialiseerd transferverpleegkundige kunt u hieronder downloaden.

De gespecialiseerd transferverpleegkundige